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Auto-test per l'HIV


marce84

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Poichè su queste pagine spesso si legge di utenti spaventati dalla possibilità di aver contratto l'infezione da HIV, ci tenevo a sottolineare - fermo restando che la cosa migliore è recarsi presso un laboratorio ed effettuare anche altre indagini, laddove si abbiano avuti rapporti sessuali non protetti - che esiste anche questa opportunità.

 

HIV: test distribuiti su internet riducono trasmissione omosessuale

Gli auto-test per l’HIV distribuiti su internet incrementano i tassi di test e le nuove diagnosi di infezione negli uomini omosessuali, come dimostrato da uno studio che ha preso in esame 8.654 pazienti.
 
Come affermato dall’autrice Robin McGowan del CDC di Atlanta, l’auto-test rappresenta un’opzione importante per alcune persone in determinate situazioni, in quanto consente di risparmiare tempo, offre privacy e raggiunge persone che potrebbero non essere in grado o non desiderare di accedere ai servizi di test.
 
Gli uomini omossessuali sono responsabili di più di due terzi delle nuove diagnosi di HIV, ma in un caso su 6 non sono a conoscenza dell’infezione.
 
Alcuni studi precedenti hanno dimostrato che la fornitura dell’auto-test per l’HIV direttamente ai partecipanti può incrementare la partecipazione o la frequenza dello screening dell’HIV.
 
Il CDC ha recentemente rilasciato specifiche linee guida per lo screening dell’HIV per gli uomini omosessuali e bisessuali, raccomandando che i medici sottopongano a screening i soggetti asintomatici almeno con cadenza annuale.
 
Il medico dovrebbe inoltre considerare i benefici di uno screening più frequente nei soggetti a maggior rischio di HIV. Un test dell’HIV può rappresentare una soglia critica per la protezione della salute delle persone con HIV e per l’arresto delle nuove infezioni.
 
Un test positivo può fungere da catalizzatore per collegare i soggetti con HIV ad assistenza e trattamento, il che potrebbe proteggere la loro salute e rappresenta la chiave per prevenire la trasmissione dell’HIV.
 
Anche un risultato negativo può creare per il medico l’opportunità di collegare le persone a potenti strumenti preventivi come la PrEP. Gli esperti affermano che la fornitura di un auto-test per l’HIV aiuta a migliorare l’accesso e la partecipazione allo screening, e per quanto siano disponibili diversi modelli di distribuzione, il modello basato su internet può aiutare ad incrementare la frequenza dei test ed a rilevare le infezioni in amici e familiari.
 
Questo dato è rilevante per le sottopopolazioni che hanno necessità di un’opzione per l’auto-test. Queste strategie sono già una storia di successo in Africa ed in Asia, ma negli USA la diffusione degli auto-test è stata subottimale.
 
Essi probabilmente diverranno popolari solamente se i costi dei kit diminuiranno, e sarebbe opportuno lavorare proprio in questa direzione. 
 
Fonte: JAMA Intern Med online 2019
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Personalmente sono del parere che fare il test da soli non e' cosa saggia. Se si rivelasse positivo non e' opportuno dover farsene una ragione da soli. Bisogna parlarne con qualcuno, medico, amici o famigliari per affrontare meglio la cosa.

si sa ad esempio che quando un medico comunica a un paziente che il paziente ha un cancro il paziente recepisce solo quella notizia e tutto quel che il medico aggiunge viene dimenticato dal paziente perche' la notizia e' troppo grande per lui e il resto non viene recepito dal paziente.

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2 minutes ago, marco7 said:

Personalmente sono del parere che fare il test da soli non e' cosa saggia. Se si rivelasse positivo non e' opportuno dover farsene una ragione da soli. Bisogna parlarne con qualcuno, medico, amici o famigliari per affrontare meglio la cosa.

si sa ad esempio che quando un medico comunica a un paziente che il paziente ha un cancro il paziente recepisce solo quella notizia e tutto quel che il medico aggiunge viene dimenticato dal paziente perche' la notizia e' troppo grande per lui e il resto non viene recepito dal paziente.

Sono d'accordo. Tuttavia, per una sottopopolazione specifica può essere uno strumento prezioso.

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1 hour ago, marce84 said:

Gli uomini omossessuali sono responsabili di più di due terzi delle nuove diagnosi di HIV

ma stiamo a scherzà?

chi è il cocainomane che ha sparato sta cifra?

ok condividere le info, ma almeno un'occhiata alle fonti, prima di condivide ste cazzate, diamogliela, eh!

Edited by freedog
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2 hours ago, freedog said:

ma stiamo a scherzà?

chi è il cocainomane che ha sparato sta cifra?

ok condividere le info, ma almeno un'occhiata alle fonti, prima di condivide ste cazzate, diamogliela, eh!

Sono andato ad approfondire, procurandomi il full-text (la rivista è molto seria), per capire se era una fregnaccia - come diresti tu - ad opera di chi aveva scritto il testo in italiano. In the United States, gay, bisexual, and other men who have sex with men (MSM) account for more than two-thirds of people with newly diagnosed HIV infections. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. HIV Surveillance Report, 2017; volume 29: Diagnoses of HIV infection in the United States and dependent areas, 2017. https://www.cdc.gov/hiv/pdf/library/ reports/surveillance/cdc-hiv-surveillance-report2017-vol-29.pdf. Published November 2018. Accessed October 15, 2019.

Ovvio che non parliamo della popolazione mondiale: se considerassimo la popolazione africana i numeri sarebbero molto diversi. Vi posso assicurare che anche qui da noi tra gli omosessuali le MTS sono assai più diffuse che tra gli eterosessuali. Non è pregiudizio o discriminazione. Piuttosto colpisce come - a dispetto della liberalizzazione dei costumi sessuali - ci sia ancora questo gap tra omosessuali ed eterosessuali.

Edited by marce84
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12 minutes ago, marce84 said:

Non è pregiudizio o discriminazione. Piuttosto colpisce come - a dispetto della liberalizzazione dei costumi sessuali - ci sia ancora questo gap tra omosessuali ed eterosessuali.

La versatilità.

La possibilità di contrarre l'HIV è massima nei rapporti ricettivi e minima in quelli insertivi.

Per cui è difficile che si trasmetta da una donna etero a un maschio etero e pertanto che questo la trasmetta a sua volta.

Se invece tu mi sborri in culo e io lo faccio a mia volta con un altro, massimizzo la possibilità di contagio.

A parità di numero di partner e numero di rapporti l'incidenza è ovviamente più alta (7-8 volte di più)

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4 minutes ago, Almadel said:

La versatilità.

La possibilità di contrarre l'HIV è massima nei rapporti ricettivi e minima in quelli insertivi.

Per cui è difficile che si trasmetta da una donna etero a un maschio etero e pertanto che questo la trasmetta a sua volta.

Se invece tu mi sborri in culo e io lo faccio a mia volta con un altro, massimizzo la possibilità di contagio.

A parità di numero di partner e numero di rapporti l'incidenza è ovviamente più alta (7-8 volte di più)

Vero, questo contribuisce sicuramente. Una maggiore promiscuità, però, ci sarà, trovate?

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che palleeeeeeeeeeeeeeeeeee

non ci sono soggetti a rischio

ci sono comportamenti a rischio

(e meno male che siamo in un forum gay)

 

PS: già non capisco questa cosa di farsi l'autotest quando quello nelle strutture pubbliche è gratuito anonimo e sicuro (sicuro come esecuzione, sai quanti sbagliano facendoselo da soli???!!! )

poi pure su internet comprarlo??? Farmacie no?!

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45 minutes ago, marce84 said:

Una maggiore promiscuità, però, ci sarà, trovate?

Se pensi solo ai gay che vanno nelle darkroom a Berlino e ai buoni padri di famiglia che vanno a messa, sì.

Se pensi ai gay che non hanno il coraggio di conoscere nessuno neanche a quarant'anni e agli etero che vanno a Nigeriane ogni sabato, no.

 

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7 minutes ago, Almadel said:

Se pensi solo ai gay che vanno nelle darkroom a Berlino e ai buoni padri di famiglia che vanno a messa, sì.

Se pensi ai gay che non hanno il coraggio di conoscere nessuno neanche a quarant'anni e agli etero che vanno a Nigeriane ogni sabato, no.

Pensando alle due popolazioni globalmente, no? Chiedo.

PS: esistono comunque delle popolazioni a maggiore rischio: in quell'articolo, ad esempio, si dice che la maggior parte degli omosessuali che contraggono l'infezione da HIV sono neri o ispanici, mentre tra i bianchi le nuove diagnosi sono molto meno frequenti.

Edited by marce84
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ma probabilmente  @marce84  pensa che Aids sia la peste dei gay,  la punizione divina contro i pervertiti sodomiti:

 

 

  piuttosto che una infezione che colpisce - omo o etero - chi pratica sesso senza le opportune precauzioni

26 minutes ago, marce84 said:

Pensando alle due popolazioni globalmente, no? Chiedo.

PS: esistono comunque delle popolazioni a maggiore rischio: in quell'articolo, ad esempio, si dice che la maggior parte degli omosessuali che contraggono l'infezione da HIV sono neri o ispanici, mentre tra i bianchi le nuove diagnosi sono molto meno frequenti.

oddiooooo   non ce la faccio!!!!

non è che forse - forse forse -  tanti neri in africa , ad esempio, si beccano l'HIV perché fanno la fame e non hanno i soldi per comprarsi un condom ????   Sai dove si muove di più per aids, ancora oggi?  prova a dirlo???   A...Afr… Africa!    

e per la precisione, in africa la diffusione è massiccia anche tra etero (anche per la pratica della prostituzione, sempre senza condom)

 

e pensa che tanti bianchi, ricchi e opulenti bianchi, fanno anche la PreP oggigiorno!

 

Ma tu se preferisci puoi pensare, continuare a pensare, che la diffusione dell'HIV dipenda da un fatto razziale o di gruppo sociale piuttosto che dai comportamenti individuali. Ergo l'HIV è un fatto di froci, ma di froci neri o ispanici.  Meno male! Io sono bianco!!!!!

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12 hours ago, castello said:

Ergo l'HIV è un fatto di froci,

di froci e di tossici fracichi, specifichiamo.

ah, e ricordati l'alone vuola dell'appestato della vecchia pubblicità progresso.

almeno facciamo il quadruccio completo, no?

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2 hours ago, freedog said:

di froci e di tossici fracichi, specifichiamo.

ah, e ricordati l'alone vuola dell'appestato della vecchia pubblicità progresso.

almeno facciamo il quadruccio completo, no?

No, però ci sono delle sottopopolazioni più a rischio di altre. I dati su neri afro-americani e ispanici, per esempio, è significativo. E questo, caro @freedog, non deve far risentire, perchè non significa fare discriminazione. Per esempio, tu sei saltato dalla sedia quando hai letto che i due terzi delle nuove diagnosi riguardavano uomini omosessuali e invece purtroppo è così, almeno negli Stati Uniti. E' importante individuare le sottopopolazioni dove c'è maggiore diffusione dell'infezione per poter mettere in campo interventi specifici.

Figurati se voglio sottintendere altro. Da anni - chi mi conosce personalmente lo sa - mi batto contro la stigmatizzazione delle malattie e ho fatto mia la lezione di Susan Sotag secondo la quale <<non c'è niente di più primitivo che attribuire a una malattia un significato, poichè tale significato è inevitabilmente moralistico>>. Per orientamento sessuale (un orientamento accettato con difficoltà) e per il ruolo che ricopro (un ruolo che mi ha portato a entrare in contatto con persone malate) nessuno più di me sa che spesso la distanza che esiste tra salute e malattia viene traslata su altri piani e viene confusa tra quella che esiste tra norma e devianza, dove - come è stato scritto - la malattia si contamina con la colpa, la colpa col peccato, il peccato con la punizione.

Purtroppo esistono da sempre stupidità, superficialità di giudizio, cattiveria: li stessi - caro freedog, e non mi riferiscono certo a te - che portano altri, senza manco conoscermi e sapere chi sono, ad attribuirmi pensieri e sentimenti che non mi appartengono.

Edited by marce84
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4 minutes ago, marce84 said:

Per esempio tu sei saltato dalla sedia quando hai letto che i due terzi delle nuove diagnosi riguardavano uomini omosessuali e invece purtroppo è così, almeno negli Stati Uniti

ok, ma (purtroppo o per fortuna, fai tu) noi non siamo negli States.

se vuoi parlare di dati italiani, ci dovrebbero essere quelli dell'Istituto Superiore di Sanità che credo siano aggiornati; e (vado a memoria)  non coincidono affatto con quello che scrivi

(anzi, se qualcuno li cerca e li linka, lo ringrazio in anticipo)

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2 hours ago, Almadel said:

In Italia il 25% dei nuovi contagi avviene a trasmissione omosessuale.

Approfondiamo. Il seguente testo è tratto dal Notiziario dell'Istituto Superiore di Sanità.

Nel 2017, tra le regioni con un numero superiore a un milione e mezzo di abitanti, le incidenze più alte sono state registrate in Lazio, Liguria e Toscana. Le persone che hanno scoperto di essere HIV positive nel 2017 erano maschi nel 76,2% dei casi. L’età mediana era di 39 anni per i maschi e di 34 anni per le femmine. L’incidenza più alta è stata osservata tra le persone di 25-29 anni (15,9 nuovi casi ogni 100.000 residenti di età 25-29 anni); in questa fascia di età l’incidenza nei maschi è 22,8 e nelle femmine 8,8 per 100.000. In questa fascia di età l’incidenza non è cambiata nel tempo. Nel 2017, la maggioranza delle nuove diagnosi di infezione da HIV era attribuibile a rapporti sessuali non protetti, che costituivano l’84,3% di tutte le segnalazioni (eterosessuali 45,8%; maschi che fanno sesso con maschi - MSM 38,5%). 

Vi renderete conto che se anche il 38.5% non fosse un dato sottostimato (all'anamnesi non tutti i pazienti di sesso maschile dichiarano di aver avuto rapporti sessuali con altri maschi), il rapporto tra eterosessuali ed omosessuali che contraggono l'infezione non è per nulla in linea col rapporto tra eterosessuali ed omosessuali nella popolazione generale. Perchè dobbiamo continuare a negare che la diffusione dell'infezione da HIV, come quella di moltissime altre MTS (esempio: la sifilide), rappresenti per la comunità omosessuale un problema di dimensioni maggiori rispetto a quanto non sia per quella eterosessuale? A me addolora molto questo atteggiamento, perchè vuol dire che la stigmatizzazione sociale ha prodotto una percezione distorsiva del problema non solo tra gli eterosessuali, ma anche tra gli omosessuali.

La cosa più drammatica è che questo rimosso collettivo presente in seno alla comunità omosessuale contribuisce ad esacerbare questa tendenza. Sempre dal Notiziario dell'Istituto Superiore di Sanità:

Nel 2018, tra le regioni con un numero superiore a un milione e mezzo di abitanti, le incidenze più alte sono state registrate in Lazio, Toscana e Liguria. Le persone che hanno scoperto di essere HIV positive nel 2018 erano maschi nell’85,6% dei casi. L’età mediana era di 39 anni per i maschi e di 38 anni per le femmine. L’incidenza più alta è stata osservata tra le persone di 25-29 anni (11,8 nuovi casi ogni 100.000 residenti di età 25-29 anni) e 30-39 (10,9 nuovi casi ogni 100.000 residenti di età 30-39 anni); in queste fasce di età l’incidenza nei maschi è almeno 3 volte superiore a quelle delle femmine. Nel 2018, la maggioranza delle nuove diagnosi di infezione da HIV era attribuibile a rapporti sessuali non protetti, che costituivano l’80,2% di tutte le segnalazioni (eterosessuali 41,2%; maschi che fanno sesso con maschi - MSM 39,0%).

C'è un altro dato molto interessante - oltre a quello dell'andamento temporale - ed è quello legato all'area geografica di interesse. In realtà territoriali a maggiore tenore economico, il problema interessa ancora più specificamente gli omosessuali (a Milano i dati sono molti diversi da quelli di Caltanissetta, così come i dati italiani sono diversi da quelli statunitensi).

 

Edited by marce84
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Guarda che nessuno - a parte Freedog - nega che che l'HIV sia un problema che colpisce in particolar modo i gay.

La maggior parte delle campagne di prevenzione di concentra su questo.

Io semplicemente dicevo che la maggior promiscuità lo giustifica solo parzialmente,

rispetto alla magiore infettività dei rapporti anali o alle modalità di trasmessione della versatilità.

 

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9 minutes ago, Almadel said:

Guarda che nessuno - a parte Freedog - nega che che l'HIV sia un problema che colpisce in particolar modo i gay.

La maggior parte delle campagne di prevenzione di concentra su questo.

Io semplicemente dicevo che la maggior promiscuità lo giustifica solo parzialmente,

rispetto alla magiore infettività dei rapporti anali o alle modalità di trasmessione della versatilità.

 

Freedog mi ha chiesto dei dati e glieli sto fornendo.

La discussione per altro aveva come argomento l'utilità, presunta o reale, degli auto-test. Poi si è deragliato verso altro, ma ben venga: concordi con me che è bene discutere anche di questi temi, oltre che di ragazzi che hanno difficoltà ad accettarsi, ragazzi gay innamorati di amici etero e padri con omosessualità latente o manifesta?

Edited by marce84
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7 minutes ago, Almadel said:

Non parliamo abbastanza di HIV?

Credo che il nostro forum sia una delle fonti principali in Italia sull'argomento.

Probabilmente sí. Ci tenevo, però, a rispondere a freedog, che è un interlocutore di tutto rispetto. 

Edited by marce84
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7 minutes ago, Almadel said:

Fossi in te rispetterei l'autorevolezza dei forumisti

solo proporzionalmente alla misura del loro pene.

Ignoro quanto la natura sia stata generosa (o ingeneroso :D) con freedog. E anche coi forumisti che ho finora incontrato di persona e coi quali mi sono soffermato su altri aspetti. In genere valuto l'autorevolezza in base al grado di educazione e rispetto. 😉

Edited by marce84
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38 minutes ago, Almadel said:

nessuno - a parte Freedog - nega che che l'HIV sia un problema che colpisce in particolar modo i gay.

mai negato ciò.

mi fa incazzare però leggere anche qui che il virus colpisca SOPRATTUTTO i gay.

cosa che, semplicemente, non è vera.

Se vogliamo parlare di catgegorie a rischio, necessità di fare sempre & cmq safe sex con sconosciuti eccetera, mi pare di averlo sempre fatto, anche qua.

Anzi, ti aggiungo anche che, decenni fa, mi capitava perfino di fare volontariato nei posti di battuage (leggi monte caprino a Roma) e regalare preservativi agli astanti (che poi ogni tanto ci scappasse pure un'infrattata per spiegare dal vivo come "funzionavano" è un altro discorso..)

Edited by freedog
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Just now, freedog said:

mai negato ciò.

mi fa incazzare però leggere anche qui che il virus colpisca SOPRATTUTTO i gay.

cosa che, semplicemente, non è vera

Ancora? 🙄 Almadel intervieni tu!

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5 minutes ago, marce84 said:

Ancora? 🙄 Almadel intervieni tu!

peccato che l'hai scritto tu:

58 minutes ago, marce84 said:

(eterosessuali 45,8%; maschi che fanno sesso con maschi - MSM 38,5%

ammesso che questo dato sia reale (io sapevo che era il 20-25% dei nuovi contagi; sempre eccessivo, per carità), ci sarebbe un 60 e passa per cento che si è infettato in altro modo (sesso etero, scambio di siringhe tra tossici, eccetera).

e in matematica, la maggioranza sarebbe quest'ultima

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L'hiv non colpisce solo i gay ma ad avere una vita sessuale attiva e non protetta (con preservativo o con prep) si ha una probabilita' molto maggiore di contagiarsi se si hanno rapporti gay rispetto ai rapporti etero (per gli uomini, non per le donne) non protetti.

per varie ragioni:

- l'hiv e' piu' presente percentualmente nella popolazione gay che in quella etero

- Gli uomini etero non prendono sperma nell'ano ne ingoiano sperma

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40 minutes ago, freedog said:

ammesso che questo dato sia reale

Più che altro dovrebbero iniziare ad arrivare dati organici sull'impatto della prep, utilizzata dalla popolazione LGBT dei paesi avanzati

After a peak of new HIV diagnoses in the United Kingdom in 2014,a rapid decline has been observed from 6,278 in 2014 to 4,453 in 2018. This decline was particularly marked among gay and bisexual men (GBM) in whom diagnoses fell by 35% from 3,480 in 2014 to 2,250 in 2018)v.The steepest fall was observed among GBM who are white, born in the UK, aged 25 to 49and residing in London

 

 

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2 hours ago, freedog said:

ammesso che questo dato sia reale (io sapevo che era il 20-25% dei nuovi contagi; sempre eccessivo, per carità), ci sarebbe un 60 e passa per cento che si è infettato in altro modo (sesso etero, scambio di siringhe tra tossici, eccetera).

e in matematica, la maggioranza sarebbe quest'ultima

Come ammesso che questo dato sia reale? Mi hai chiesto tu i dati dell'ISS e te li ho dati. Se non è reale, è perchè il dato è sottostimato in quanto ci saranno pazienti che negano di aver avuto rapporti sessuali con persone dello stesso sesso.

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davydenkovic90

C'è stato un caso di cronaca recente di un ragazzo sieropositivo, iscritto a MySpace, che ha contagiato circa 30 donne (E per questo è stato processato e condannato)

Ad alcune di queste erano stati forniti test falsi, altre erano tranquille perché prendevano la pillola e non rischiavano gravidanze indesiderate.

Il virus non riguarda solo i gay ma è ovvio che si diffonda di più fra gay. I motivi li hanno già descritti, aggiungo, da matematico, che è ovvio che la probabilità di essere contagiati aumenta nel caso di interazioni stile dark room (negli anni ottanta un must per tutti i gay) ovvero serate in cui 100 ragazzi si fanno tutti fra di loro, senza precauzioni, e il sabato seguente ognuno di questi 100, magari, è in un'altra dark di un altro locale o di un'altra città, e se ne fa altri 100, e così via. Anche se ce n'è uno solo, di questi, che ha contratto il virus e non lo sa, è ovvio che la probabilità che molti altri ragazzi vengano contagiati è alta

Ci sono senz'altro casi di persone ingannate o sfigate, ma molti ragazzi sieropositivi sono tali perché, in un periodo della loro vita, sentendosi invincibili (come spesso accade da giovani) si dilettano in pratiche a rischio su grandi numeri.

Io stesso, che mi ritengo uno super responsabile, informato, ho sempre i preservativi con me e li indosso senza problemi, una volta, avendoli dimenticati, e complice un partner molto, ma molto carino, mi sono lasciato andare e ci ho fatto sesso senza preservativo. Abbiamo rischiato entrambi ma l'eccitazione era tale che non siamo riusciti a contenerci. Ovviamente entrambi sapevamo di essere sani, avendo fatto il test in precedenza. (ma siamo andati sulla fiducia, e non si deve fare) E se è successo a me, che sono comunque un ragazzo nella media, che neanche va per locali, o cose del genere, mi viene da pensare che un incidente possa capitare, e quindi il livello di attenzione dev'essere sempre alto (e io ho imparato, dopo quella volta)

Tempo fa si leggevano notizie di ragazzi che volevano farsi contagiare, o che comunque preferivano contrarre il virus per poter scopare molto più liberamente. Fortunatamente adesso c'è la prep che consente di farlo senza aver contratto il virus, per quelle troie perse (detto con affetto) che proprio non riescono ad esimersi dall'andare in giro per l'italia a farsi scopare e a ingoiare sperma da chiunque.

E si spera che prima o poi  riescano a trovare anche la cura.

 

Edited by davydenkovic90
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E' semplicemente fuorviante tutta la discussione.

Da un punto di vista medico non si parla più di popolazioni a rischio

bensì di comportamenti a rischio.

E' questa - corretta! - impostazione clinica è cambiata da vent'anni, cazzo!  Con battaglie Lgbt per evitare lo stigma sull'HIV

 

Altro è dire che la percentuale tra i gay di infezioni è più alta percentualmente in proporzione agli etero;

magari dovuto a una maggiore promiscuità

oppure, a assenza di controlli che la mogliettina infettata dal marito che va a mignotte  fa .

Idem, la diffusione tra le frange povere della popolazione, nera bianca o turchese che sia!, sarà facilmente maggiore; anche l'obesità è maggiore tra i neri dei ghetti americani, allora?   Un nero dei ghetti americani è più portato all'obesità ??????

Ma possibile che in un forum gay si debbano leggere discorsi che neanche salvini fa ?????

 

ps: e se vogliamo parlare di prevenzione, come sembrava il titolo del topic, ricordiamo:

non importa se sei gay (lesbica) o etero,

l'HIV non si prende più facilmente se sei gay (lesbica) o etero,

l'HIV si prende se hai comportamenti fuori del cosidetto safe sex. Gay o etero.

 

 

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